每日焦点！执业护士外科护理考点：烧伤病人的护理措施

执业护士外科护理考点：烧伤病人的护理措施

导语：烧伤时可见血液中的乳酸量增加，动静脉血的pH值降低，随着组织毛细血管功能障碍的加重缺氧血症(anoxemia)也增重。临床经验证明，烧伤达全身表面积的三分之一以上时则可有生命危险。我们一起来看看相关的护理内容吧。

(资料图片)

烧伤病人的护理措施

1现场急救护理

① 迅速消除致伤原因： 指导和协助伤者尽快脱离险境。若被热液等烫伤，应立即脱去或剪开浸湿的衣服;面积较小的四肢烧伤，可将肢体浸泡于冰水或凉水中，降低局部温度，减轻疼痛和热力的损害。对酸、碱等化学物质烧伤，立即脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗为首选措施，而且冲洗时间应适当延长。但生石灰烧伤，应先除去石灰粉粒，再用清水长时间的"冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒;不可将创面暴露在空气中，避免剩余磷继续燃烧;创面忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。

② 抢救生命： 去除致伤原因后，要配合医师首先处理窒息、心脏停搏、大出血、开放性气胸等危急情况，抢救生命。对头颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气及气管切开包等抢救用品，并保持口、鼻腔通畅。必要时及时协助医师做气管切开手术。

③ 预防休克： 遵医嘱给予镇静止痛药，减轻或缓解疼痛，但合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽快补充液体，口渴者可口服淡盐水，但不能饮用白开水。中度以上烧伤需远途转送者，须建立静脉输液通道，途中需持续输液。

④ 保护创面： 根据烧伤创面大小，就地取材，用无菌敷料或现场最清洁的布类包裹创面，避免再污染和损伤。创面勿涂任何药物等。

⑤ 快速转送： 有休克者，争取先抗休克，待病情平稳后再转送，转送途中必须维持呼吸道通畅;转送前和转送中避免使用冬眠药物和抑制呼吸的药物。抬病人上下楼时，头朝下方;用汽车转送时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。详细记录处理内容，以便于后续医师的诊治。

2静脉补液的护理烧伤后2日内的护理重点是遵医嘱补充血容量，安排和调节补液的速度和液体种类，认真细致观察病情变化，协助医师及时修订和完善补液计划。

(1) 轻度烧伤： 可口服烧伤饮料，但每次口服量不要超过200ml，避免引起恶心、呕吐等反应。

(2) 中度以上烧伤： 遵医嘱及时补足血容量是休克期的首要护理措施。伤后应迅速建立静脉输液通路，有时需多路输液，必要时静脉切开插管输液。

① 补液量估计： 我国目前常用的补液方案是按公式法估算，伤后第1个24小时补液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重(kg)×1.5ml(儿童1.8，婴儿2.0)+2000ml(儿童约80ml/kg体重，婴幼儿约100ml/kg体重)。其含义是烧伤后第1个24小时，每1%的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积，成人每千克体重需补给电解质和胶体溶液总量1.5ml，再加日需量2000ml。电解质溶液和胶体溶液的比例一般为2∶1，特重度烧伤为1∶1，生理日需量用5%的葡萄糖溶液补充。

② 液体的种类与安排： 电解质溶液首选平衡盐溶液，其次为0.9%氯化钠盐水。胶体常用血浆或全血，以血浆为主。紧急时也可选用血浆代用品。因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，所以应在首个8小时内输入胶、晶体液总量的1/2，其余分别在第2、第3个8小时内输入。日需量应在24小时内均匀输入。补液的一般原则是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶体溶液交替输入，特别注意不能集中在一段时间内输入单一种类液体，如大量输入水分，可引起水中毒。

③ 调节输液量和速度的指标： 尿量，是反映组织器官灌流状况的简便而有效指标，对重度以上烧伤或外生殖器深度烧伤病人应留置尿管，观察尿量，注意有无血红蛋白尿，一般要求成人每小时尿量30ml以上，小儿每千克体重每小时尿量不少于1ml;其他指标包括血压、脉搏、末梢循环情况、精神状态、中心静脉压等，应维持基本正常。

3创面的护理

(1) 清创的护理： 病人入院时，如全身情况允许，应在良好的止痛和无菌条件下协助医师尽早进行简单性清创。对浅Ⅱ度小水疱可不予处理，大疱应于底部剪破引流。水疱已破损、撕脱者，应剪除疱皮。对于深Ⅱ度、Ⅲ度创面的坏死表皮也须去除，以利于创面清洁与干燥。清创后应注射TAT，及早使用抗生素。

(2) 包扎疗法的护理： 对四肢浅度烧伤、病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤，宜采用包扎疗法。此法便于护理和移动病人，有利于保护创面，对病室环境要求较低。但包扎疗法不利于观察创面，细菌容易生长繁殖，换药时病人较痛苦，也不适用头面颈、会阴等处创面处理。护理中，应协助医师实施包扎疗法，即经清创处理后，创面上先敷几层药液纱布，其上再覆盖2～3cm厚度、吸水性强的纱垫，用绷带自肢体远端向近心端包扎，注意显露指(趾)末端以观察血液循环。包扎时注意用力均匀，松紧适宜。应将患肢置于功能位置，指(趾)间应用敷料隔开，避免形成并指(趾)畸形。护理包括：

① 观察肢端感觉、运动和血运情况，若发现指、趾末端皮肤发凉、青紫、麻木等情况，须立即放松绷带。

② 抬高患肢。

③ 注意保持肢体功能位置。

④ 保持敷料清洁干燥，如外层敷料被浸湿，须及时更换。

⑤ 注意创面是否有感染，若发现敷料浸湿、有臭味，伤处疼痛加剧，伴有高热、血白细胞计数增高等创面感染表现，应报告医师，及时检查创面;如脓液呈鲜绿色、有霉腥味，表明是铜绿假单胞菌感染，可改为暴露疗法，伤口处更换下的污染敷料应烧毁，防止院内交互感染。

(3) 暴露疗法的护理： 暴露疗法的优点是便于观察创面变化，便于处理创面和外用药物，不利于铜绿假单胞菌生长，节约敷料，也避免换药带来的痛苦。病房应具备以下条件：

① 室内清洁，有必要的消毒与隔离条件。

② 恒定的温、湿度，要求室温保持在28～32℃，相对湿度以50%为宜。

③ 便于抢救治疗。

护理要点：

① 保持床单清洁干燥。

② 促进创面干燥、结痂。

③ 保护创面，为避免创面长时间受压，应经常翻身。躯干环形烧伤应使用翻身床，但昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床。

(4) 去痂和植皮的护理： 深度烧伤创面自然愈合慢或难以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可导致各种畸形并引起功能障碍。因此Ⅲ度烧伤常需要采取切痂、削痂和植皮，应做好植皮手术前后护理工作。

(5) 感染创面的处理： 感染创面应用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织，痂下感染时应剪去痂皮或坏死组织，以清洁和引流创面。加强换药，根据创面感染程度和脓液多少，决定每日换药次数，根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药。

(6) 特殊部位烧伤护理：

① 呼吸道灼伤，床旁应备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等;保持呼吸道通畅，如行气管切开者，应做好气管造口护理;伤后5～7日后气管壁的坏死组织开始脱落，应密切观察，及时处理;吸氧;观察并积极预防肺部感染

② 头面颈部烧伤，病人多采用暴露疗法，应安置病人于半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应的处理。做好五官护理及口腔护理。

③ 会阴部烧伤，保持局部干燥;避免大、小便污染，便后用生理盐水或0.1%苯扎溴铵溶液清洗肛门、会阴部，保持创面及周围的清洁。

4防治感染的护理要保持烧伤创面无菌状态是很困难的，只要有创面存在，随时都有烧伤局部和全身性感染的危险。

① 密切观察病情变化： 观察生命征、意识状况变化、胃肠道反应，注意是否存在脓毒症的表现，意识改变常是其早期出现的症状。同时注意创面局部情况，若创面水肿、渗出液多、肉芽颜色转暗、创缘下陷、创缘出现红肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点等都是感染的征象。如创面出现紫黑色出血性坏死斑，是铜绿假单胞菌感染的征象。

② 正确处理创面： 协助医师正确处理创面并做好相应的护理工作。

③ 遵医嘱应用抗生素： 应及时做好创面细菌培养及抗生素敏感试验，以便选用有效抗生素。

④ 做好消毒隔离工作： 病房用具应专用;工作人员出入病室要更换隔离衣、口罩、鞋、帽;接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒工作。

⑤ 一般护理： 做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理工作。

5改善营养状况烧伤后病人蛋白质丢失多，消耗增加，应鼓励其加强营养，补充高蛋白、高热量以及多种维生素。依据不同病情给予口服、鼻饲或胃肠外营养，促进创面修复及身体功能的康复。对大面积烧伤病人，遵医嘱每日或隔日输入适量血浆、全血或人体清蛋白，也可应用免疫球蛋白等，以增强抵抗力。

6加强心理护理